Ortognatodonzia - Gnatologia

L’ortognatodonzia si occupa della prevenzione e della cura delle malocclusioni dento-scheletriche che alterano la funzione e l’estetica dell’apparato stomatognatico.  L’intervento ortognatodontico è quindi indirizzato a prevenire e correggere i rapporti errati tra l’arcata mascellare superiore ed inferiore e le anomalie di posizione e numero degli elementi dentali.
 Le malocclusioni più frequenti sono: il palato stretto, i denti sporgenti (superiori o inferiori), i denti storti, la mancata eruzione di alcuni denti, il morso profondo (Fig. 1).
 La prevenzione si attua intercettando le patologie dentarie e  le abitudini viziate del piccolo paziente (la respirazione orale, l’interposizione linguale, la deglutizione atipica, il succhiamento del dito…)(Fig. 2)
Ogni tipo di malocclusione ha un’epoca precisa di trattamento oramai sufficientemente chiarita dalla ricerca scientifica. Trattamenti ortodontici effettuati in epoca sbagliata possono essere addirittura nocivi e generare malocclusioni di più complesso trattamento.
La diagnosi ortodontica prende in considerazioni molte variabili, per cui è indispensabile una visita approfondita per analizzare la storia del paziente (anamnesi),  la struttura e l’estetica del volto,  l’estetica del sorriso, la posizione dei mascellari, la salute dentoparodontale e la funzione dell’apparato stomatognatico. È quasi sempre indispensabile che il paziente esegua una Radiografia panoramica delle arcate dentarie e una Teleradiografie laterale del cranio che consente con l’ausilio dell’analisi cefalometrica di “misurare” l’entità dei difetti scheletrici. Altre indagini possono essere richieste in casi particolari.
L’ortognatodonzia intercettiva si occupa di prevenire le maloccusioni, l’ortopedia/terapia funzionale corregge le anomalie di crescita scheletrica con apparecchi mobili o fissi (per esempio Sander o Herbst) (Fig. 3 - 4 - 5) e l’ortodonzia si occupa di correggere la posizione dei denti e di farli contattare nella chiusura della bocca in modo corretto.
La terapia ortodontica utilizza i tradizionali brackets (attacchi) incollati ai denti. (Fig. 6)
Esistono oggi metodiche che consentono una maggiore estetica del trattamento e sono essenzialmente l’ ortodonzia linguale che prevede l’applicazione dei brackets dalla parte interna (linguale) dei denti (Fig. 7  - 8  - 9) e la tecnica con allineatori trasparenti che consente il movimento dei denti con l’uso di mascherine estetiche. (Fig. 10)

La terapia miofunzionale detta anche  miologia orofacciale o mioterapia orofacciale craniocervicale   si pone come obiettivo terapeutico la possibilità di ripristinare la corretta funzione orale mediante una serie di esercizi di rieducazione neuromotoria.
La terapia miofunzionale ha lo scopo di trasformare in funzioni fisiologiche le prassie infantili, come la deglutizione atipica in una deglutizione somatica fisiologica, la respirazione orale in una respirazione nasale e di eliminare le abitudini viziate come mangiarsi le unghie, mordersi il labbro ecc…
Intorno ai 7/8 anni si dovrebbe già correggere una funzione anomala, anche se  una buona collaborazione è spesso difficile prima dei 10/11 anni.
La tecnica attualmente più accreditata prevede una fase di apprendimento in cui la prassia viene scomposta in singoli movimenti trasformati da automatici in coscienti, una fase di allenamento in cui l’azione viene ricostruita correttamente e una fase di risoluzione in cui l’atto diviene automatico.


La gnatologia si occupa della cura dei DTM ( Disordini delle articolazioni temporo-mandibolari).
Questa condizione è stata definita nel tempo in vari modi: Sindrome di Costen, Sindrome disfunzionale, Sindrome algico-miofasciale, artropatia disfunzionale, sindrome temporo-mandibolare…).
Si tratta di un eterogeneo gruppo di patologie a carico dei muscoli masticatori, delle articolazioni temporo-mandibolari e delle strutture ad essi correlate, i cui segni e sintomi più frequenti sono dolori ai muscoli masticatori, dolori delle articolazioni temporomandibolari, rumori durante i movimenti di apertura e chiusura della bocca e limitazioni ai movimenti della mandibola.
Altri sintomi sono spesso riferiti e possono essere associati ai maggiori: cefalee, algie a faccia, collo e denti, sintomi auricolari.
Numerosi fattori concorrono all’insorgenza di questa patologia e la loro influenza è spesso di difficile interpretazione a livello del singolo individuo.
Traumi, dolori profondi, parafunzioni, occlusione, fattori scheletrici, fattori ormonali e genetici, fattori socio-cognitivi e psicologici possono in vario modo innescare e concorrere a cronicizzare la patologia. Recenti studi hanno dimostrato che fattori di rischio sono l’ansia, la depressione e la somatizzazione.
Alcune malocclusioni sembrano essere fattori di rischio per i DTM.
Il bruxismo è una parafunzione (attività non funzionale dei muscoli masticatori) e può essere rappresentato dall’abitudine di stringere i denti (serramento)  o di strisciarli uno contro l’altro (digrignamento). E’ responsabile di lesioni da usura dei denti (Fig. 11) e di un microtrauma dei muscoli masticatori da iperattività.
I DTM sono una condizione di difficile inquadramento diagnostico tanto che sono state elaborate linee guida per standardizzare i criteri diagnostici (Research Diagnostic Criteria for TemporoMandibular Disorders). I DTM sono suddivisi in tre grandi aree: i disordini Muscolari, i disordini articolari e le patologie degenerative (osteoartrite, osteoartrosi). Quando i sintomi divengono generalizzati e superano i tre/sei mesi di durata si complica il quadro clinico e i DTM rientrano nei cosiddetti Disordini da Dolore cronico Idiopatico (Cefalea tensiva cronica, fibromialgia, sindrome del colon irritabile, dolori al collo e alla schiena…..). La cronicizzazione è in relazione a fenomeni di sensibilizzazione nervosa periferica e centrale e ad alterazione dei sistemi facilitatori o inibitori dello stimolo doloroso, per cui i sintomi non sono più riconducibili a cause locali (occlusione, parafunzione…)
Per una corretta diagnosi è fondamentale la visita clinica che deve portare ad un’ipotesi diagnostica confermata poi da indagini supplementari prescritte a seconda del problema individuato: analisi occlusale e di posizione articolare con montaggio dei modelli in articolatore, Risonanza Magnetica Nucleare, Cone Beam (una Tomografia Computerizzata specifica per il cranio e a bassa dose di radiazioni).
Altri esami strumentali quali Elettromiografia di superficie e pedane stabilometriche sono utili solo a supportare la diagnosi clinica e ad oggi non ancora in grado di livelli di affidabilità  e accuratezza tali da essere utilizzati per diagnosi cliniche. L’elevato numero di falsi positivi induce a numerosi trattamenti inutili e dispendiosi o a false aspettative di guarigione non sempre perseguibili.
È mia opinione che queste indagini strumentali devono essere utilizzate in centri di ricerca per produrre ricerche di qualità che possano standardizzare il loro uso e consentire al clinico di conoscere la sensibilità e la specificità dell’esame, valori indispensabile al corretto uso di un test diagnostico.
La terapia dei DTM, nei casi in cui si individua un problema occlusale, si attua mediante l’uso di una placca (detta impropriamente bite) che ricopre l’arcata superiore o inferiore per evitare che il contatto dei denti obblighi a posizioni anomale la mandibola o per indurre uno stato di rilassamento della muscolatura (Fig. 12).
È consigliabile non trattare pazienti che presentano sintomi vertiginosi,  cefalee o ronzii (acufeni o tinniti) auricolari in assenza di evidenti segni e sintomi maggiori dei DTM e in caso si decidesse di farlo non si dovrà generare false aspettative nel paziente.

La fisioterapia associata a tecniche di rilassamento sono presidi importanti nel trattamento dei problemi muscolari e articolari. Il nostro approccio ai disturbi della ATM è di natura psicomotoria. Valutiamo non solo l'articolazione come "organo anatomico"( fattore locale) ma anche come "organo vissuto in termini percettivi, affettivi e sociale ( fattore sistemico).
L'osservazione del paziente diventa un momento relazionale, indagando sul periodo in cui sono comparsi i primi segni di sofferenza dell’articolazione per cogliere segnali meta-comunicativi e attivare l'ascolto attivo delle problematiche.
Si eseguono test sulla mobilità dell'articolazione, un esame dei muscoli masticatori, un esame cervicale, un'analisi della deglutizione, un esame fonoarticolatorio, un esame delle attività parafunzionali e della personalità.
 Con  i dati dei test si crea il progetto riabilitativo da integrarsi con il progetto clinico dello gnatologo con l'obiettivo comune di riportare l’omeostasi nel sistema neurofisiologico, motorio, cognitivo comportamentale del paziente e innalzare la soglia di tolleranza fisiologica del sistema cranio-cervico-mandibolare.